Silahkan daftar disini untuk menerima paket makanan dasar (sembako) untuk anda dan keluarga anda
Anda dapat mendaftarkan diri anda atau orang lain yang tidak mempunyai akses internet dan benar benar membutuhkan bantuan makanan (sembako). Mohon untuk mengisi formulir ini sekali saja. Kami akan berusaha membantu anda secepat mungkin.
NAMA LENGKAP *
NOMOR TELEPON WA *
ALAMAT EMAIL *
DIMANA WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA? *
ALAMAT LENGKAP TEMPAT TINGGAL ANDA SEKARANG *
MOHON ISI DENGAN RAPIH
APAKAH ANDA MASIH BEKERJA ATAU MASIH PUNYA PEKERJAAN SEKARANG? *
APA PEKERJAAN TERAKHIR ANDA? *
BERAPA PENGHASILAN SELURUH KELUARGA ANDA PER BULAN? *
BERAPA BANYAK ORANG DEWASA DI KELUARGA ANDA? *
BERAPA BANYAK ANAK DI DALAM KELUARGA ANDA *
Unggah foto Anda
Tambahkan 3-5 foto diri Anda, keluarga Anda dan rumah Anda di dalam dan dari luar
APAKAH ANDA PUNYA SEPEDA MOTOR? *
APAKAH ANDA PUNYA MOBIL? *
Agent
Made on
Tilda